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“今年1月至9月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)?；?60.6億元。”在近日召開的2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨勢交流會上，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長謝章澍表示，今年以來，國家醫(yī)保部門在守護群眾看病就醫(yī)“錢袋子”方面作出很大努力。

國家醫(yī)保局自成立以來，始終把維護醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?，并于2019年建立醫(yī)?；痫w行檢查工作機制。謝章澍介紹，今年以來，飛行檢查已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家。

點多、線長、面廣是醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的難題，近年來，醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)賦能，不斷織牢織密基金監(jiān)管網(wǎng)。

“大數(shù)據(jù)使醫(yī)保監(jiān)管從被動轉(zhuǎn)向主動。”北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇在接受《法治日報》記者采訪時指出，相比傳統(tǒng)人工排查方式，數(shù)據(jù)監(jiān)管可以實現(xiàn)對大量數(shù)據(jù)的實時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在的違規(guī)行為，助力醫(yī)保部門有針對性地加強對重點區(qū)域、重點藥店和重點藥品的監(jiān)管，令欺詐騙保行為無處遁形。

大數(shù)據(jù)助力發(fā)現(xiàn)問題線索

一款本應短期服用的特殊疾病用藥（即“特藥”）蘇可欣（阿伐曲泊帕片），一名“患者”竟然一吃就是兩年多，先后購買了160盒，涉及金額超百萬元，遠超合理用量……這是不久前國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查數(shù)據(jù)時，在黑龍江省哈爾濱市一家藥店發(fā)現(xiàn)的異常情況。有96名參保人從該藥店購買藥品金額特別巨大，引起了國家醫(yī)保局的關(guān)注。

據(jù)報道，蘇可欣這類“特藥”臨床價值高、患者急需、替代性不高，醫(yī)保部門為減輕重病患者負擔，不少地區(qū)的“特藥”可享受不設(shè)起付線、報銷比例超過80%、提高報銷上限等政策。為防止不法分子利用政策優(yōu)惠條件套取醫(yī)?；穑疤厮帯币?jīng)過定患者、定醫(yī)療機構(gòu)、定責任醫(yī)師、定處方、定供藥機構(gòu)的“五定”管理機制才能出售和購買。

但上述這名“患者”家屬表示，買藥時并不需要處方。國家醫(yī)保局深入調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，哈爾濱市建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房4家藥店存在大規(guī)模偽造“特藥”處方，涉嫌為倒買倒賣醫(yī)保藥品者提供便利等情況，存在欺詐騙取醫(yī)保基金問題。

截至目前，涉案的4家藥店醫(yī)保服務協(xié)議已全部被解除，并被責令停業(yè)配合調(diào)查。公安部門對這4家藥店已全部刑事立案，共凍結(jié)涉案醫(yī)?；?223萬元，采取刑事強制措施和治安處罰共計51人。

記者注意到，此次飛行檢查的線索又是來源于大數(shù)據(jù)篩查。近段時間以來，國家醫(yī)保局接連通報的多起欺詐騙保案例中，大數(shù)據(jù)屢立大功。

大數(shù)據(jù)不僅助力國家醫(yī)保局開展飛行檢查，如今已成為地方醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)問題線索的有力“武器”。

今年1月，湖北省武漢市黃陂區(qū)醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)，黃陂區(qū)兩家藥店的一種名貴藥品銷量突然暴增，2023年1月份以來的銷售額達20余萬元，但此前該藥品卻幾乎沒有銷售記錄。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該藥品系通過遠程掃描醫(yī)保電子憑證二維碼的方式，刷醫(yī)?？ㄊ鄢?。隨著調(diào)查深入，一條“收卡、刷卡、套現(xiàn)、寄遞、銷售”的龐大黑灰產(chǎn)業(yè)鏈逐漸浮現(xiàn)，不法分子采用遠程操作、互不見面的方式，騙取醫(yī)保資金。

據(jù)武漢警方最新披露，公安機關(guān)已聯(lián)合醫(yī)保部門破獲這起涉及全國21個省市的詐騙醫(yī)保資金案，抓獲22名犯罪嫌疑人，查明涉案金額200余萬元。

數(shù)據(jù)監(jiān)管由被動轉(zhuǎn)向主動

廣西壯族自治區(qū)的個別醫(yī)院，出現(xiàn)患者短期內(nèi)多次住院，但病程記錄卻前后矛盾的現(xiàn)象；河南鄭州管城豫豐醫(yī)院存在不同時間采集的彩超報告序號、圖像、內(nèi)容完全一致，不同患者彩超圖像采集時間完全相同的情形……近段時間以來，國家醫(yī)保局接連通報了多起欺詐騙保案例，對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬钠毓饬Χ炔粩嗉哟螅瑐鬟f了對欺詐騙?！傲闳萑獭钡膽B(tài)度。

異常住院率、空白檢查影像資料、男女檢查項目混做……在通報的這些欺詐騙保案件中，盡管涉事單位采取了各類隱蔽手段，但仍未能逃出國家醫(yī)保局編織的大數(shù)據(jù)監(jiān)管網(wǎng)，通過大數(shù)據(jù)分析，醫(yī)保部門及時發(fā)現(xiàn)可疑線索，開展了針對性調(diào)查。

自2022年以來，利用大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，構(gòu)建全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線，成為醫(yī)保部門監(jiān)管醫(yī)保基金的重點工作。2023年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》明確，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查。

謝章澍介紹，今年以來，國家醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索開展專項飛行檢查的定點醫(yī)藥機構(gòu)達185家，最終查實的涉嫌欺詐騙保機構(gòu)達111家。由此可見，基于大數(shù)據(jù)篩查的“定向檢查”更加精準。

“大數(shù)據(jù)能夠收集海量醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，包括診療記錄、藥品銷售、費用報銷等；同時可以精準定位異常的醫(yī)保使用行為模式，如頻繁就醫(yī)、過度開藥等行為；還可以梳理醫(yī)保交易數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)一些隱蔽的騙保行為線索?！痹卩囉驴磥?，用大數(shù)據(jù)分析逐步取代以前廣撒網(wǎng)式的醫(yī)保飛行檢查是大勢所趨。

助力監(jiān)管從被動變?yōu)橹鲃?，是大?shù)據(jù)監(jiān)管下的又一重大變革。

鄧勇指出，以往傳統(tǒng)監(jiān)管主要依賴人工抽查、舉報線索等方式，通常是在問題發(fā)生后才進行處理，具有滯后性。大數(shù)據(jù)監(jiān)管則可以對不同地區(qū)、不同藥店、不同藥品的銷售和使用情況進行分類統(tǒng)計和分析，能夠?qū)崟r監(jiān)測醫(yī)保基金使用情況，一旦出現(xiàn)可疑行為及時預警，從事后以“查”為主，轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑耙浴胺馈睘橹?。相較于抽樣檢查，對醫(yī)保數(shù)據(jù)的全量分析可以提高監(jiān)管覆蓋面和精準度，降低監(jiān)管成本。

發(fā)揮大數(shù)據(jù)模型篩查作用

醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)字化是未來監(jiān)管發(fā)展的方向。謝章澍表示，國家醫(yī)保局將從推動飛行檢查擴面、強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管等方面持續(xù)發(fā)力，維護好醫(yī)?；鸢踩?。

《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》要求，強化數(shù)據(jù)賦能，發(fā)揮好大數(shù)據(jù)模型作用，實現(xiàn)常態(tài)化篩查。

建立大數(shù)據(jù)模型正是國家醫(yī)保局近年來推進數(shù)據(jù)監(jiān)管工作的重中之重。目前已開發(fā)虛假住院、醫(yī)保藥品倒賣、醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)、重點藥品監(jiān)測分析等多個大數(shù)據(jù)模型，借助海量數(shù)據(jù)，精準鎖定騙保對象和問題。

以虛假住院為例，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹，2022年通過建立虛假住院模型，國家醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫(yī)療機構(gòu)、近38億條海量數(shù)據(jù)的篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。

在大數(shù)據(jù)支持下，醫(yī)保部門也能做到“四不兩直”（即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場），提高監(jiān)督質(zhì)效。

2023年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》中提出，到2025年底，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，確?；鸢踩?、高效、合理使用。

“大數(shù)據(jù)時代下，數(shù)據(jù)共享機制也得到加強，實現(xiàn)了跨部門聯(lián)合監(jiān)管，增強了監(jiān)管協(xié)同性和整體性。”鄧勇建議，在防控措施上，還應建立健全實時監(jiān)控和預警系統(tǒng)，加強數(shù)據(jù)審核和復核機制，完善法律法規(guī)和處罰機制，提高違法成本，確保醫(yī)?；鹈恳环皱X都能花在群眾看病就醫(yī)的“刀刃”上。

責編：樊芳

來源：法治日報-法治網(wǎng)